Tubeless 麻醉技术概述

• 定义：全程避免气管插管、胸腔引流管、导尿管等侵入性管道，保留自主呼吸，减少肌松药与阿片类药物用量，实现快速康复的麻醉管理策略
• 核心理念
  • 保留自主呼吸，避免机械通气损伤，减少术后肺部并发症
  • 多模式镇痛，以神经阻滞为主，结合非阿片类药物，减少阿片类药物不良反应
  • 快速康复，术后即刻清醒、早期下床活动，缩短住院时间

适应证与禁忌证

• 适应证
  • ASA 分级 ⅠⅢ级，年龄 1870 岁
  • 无严重心肺脑等疾病，手术时间在 4 h 内
  • BMI ≤ 28 kg/m²，低于 21 kg/m² 更佳
  • 适用于多种胸外科手术，如肺部、纵隔、气管、食管手术等，适合对声带保护有高要求的患者
• 禁忌证
  • 拒绝手术和/或麻醉方案
  • 凝血功能障碍、低氧血症等多种疾病
  • 严重急性肺部感染或肺结核
  • 上呼吸道分泌物多、脊柱畸形等情况
  • 有同侧手术史或广泛胸膜粘连
  • 非手术侧膈神经麻痹
  • 预估有困难气道
  • 局部麻醉药过敏、有区域阻滞禁忌证
  • 泌尿系统病史，增加导尿需要

麻醉全流程操作规范

• 麻醉前准备
  • 患者评估：全面了解病史，系统体格检查，安排实验室检查，评估麻醉风险并制订计划
  • 设备准备：准备多功能监测仪、麻醉药、喉罩、气管导管等设备
  • 麻醉前宣教：介绍麻醉过程、取得理解与配合、给予心理支持与安慰
• 麻醉诱导与维持
  • 全身静脉麻醉：选择起效快等特点的静脉麻醉药，常用丙泊酚，血流动力学不稳定者可选用依托咪酯等；麻醉诱导前输注右美托咪定，根据情况调整维持量
  • 术中维持：采用丙泊酚等复合瑞芬太尼，维持瑞芬太尼输注速率，关注呼吸情况，调控呼吸和血压心率
  • 麻醉深度监测与调控：采用 BIS 监测，维持 BIS 值 40~60，根据情况调整麻醉药剂量
• 气道管理
  • 喉罩通气：置入喉罩，连接麻醉机呼吸回路，观察与调整，处理分泌物
  • 湿化高流量鼻导管通气：规范佩戴装置，设定初始参数，根据监测结果调整，出现危急情况采取应对措施
  • 紧急气道管理策略
    • 变更气道管理情况：术中大出血等多种情况
    • 侧卧位转为气管插管：预充氧，调整体位，进行插管操作，确认导管位置并固定，调整通气参数
    • 喉罩内置入封堵器：选择匹配封堵器，经喉罩置入，充气夹闭，确认通气情况并调整
    • 侧卧位变更注意事项：团队协作，强化监测，保护体位

局部麻醉与神经阻滞

• 超声引导下胸椎旁神经阻滞
  • 阻滞时间：麻醉诱导前后均可
  • 定位方法：术前评估手术部位，结合超声图像定位穿刺点
  • 常用药物：0.250%~0.375% 罗哌卡因与右美托咪定 1 $\mu$g/kg 混合液
  • 注射剂量：10~15 ml
  • 效果观察：超声观察药物扩散，结合体表感觉测试
• 胸腔镜直视下表面麻醉
  • 操作时机：胸腔镜置入后
  • 药物及剂量：2% 利多卡因 5~8 ml
  • 喷洒方式：喷雾器均匀喷洒于脏层胸膜表面
• 迷走神经阻滞
  • 操作方式：外科医师直视下操作更简便且副作用少
  • 定位方法：根据手术部位及解剖学位置，参照胸腔内标志性结构
  • 常用药物：0.5%~1.0% 利多卡因或 0.250%~0.375% 罗哌卡因
  • 注射剂量：3~5 ml
  • 穿刺操作：特制穿刺针，胸腔镜直视引导，避免损伤周围结构
• 膈神经阻滞
  • 作用：防止膈肌过度收缩，减少不良事件及并发症

术中管理

• 监测与管理
  • 生命体征监测：心率、血压、SpO$2$、P${ET}$CO$_2$ 及 PaCO$_2$ 等
  • 并发症处理：喉罩移位及时调整，必要时更换气道管理方式
  • 体温监测：防止低体温
  • 麻醉深度调整：根据手术刺激和患者反应调整麻醉药用量
• 呼吸调控
  • 自主呼吸监测：呼吸频率、节律、深度及潮气量等参数
  • 动脉血气监测：维持 PaCO$_2$ < 60 mmHg
  • 辅助呼吸模式：SIMV - PCV 或 PSV 模式
  • 肺部通气与氧合：喉罩膨肺或加大湿化高流量鼻导管通气氧流量
• 术后镇痛管理
  • 多模式镇痛：继续应用局部麻醉药、阿片类药物、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚等
  • 个体化方案：根据患者情况制订，监测效果并调整
  • 爆发痛处理：临时给予短效阿片类药物或增加神经阻滞药物剂量

术毕复苏与监测

• 复苏地点：麻醉后恢复室（PACU）
• PACU 监测：生命体征等各项指标
• 下床活动：根据患者个体差异、手术情况及恢复情况确定

Tubeless 麻醉技术优劣势

• 优势：气道保护、减少药物不良反应、加速术后康复、提高医疗资源利用效率
• 局限性：术中呛咳、低氧血症风险，对麻醉团队技术水平要求较高
• 优点
  • 气道及肺功能保护：减少气道损伤、降低肺部感染风险、减少机械通气压力性肺损伤、维持肺通气和换气功能、促进术后肺功能恢复
  • 药物副作用降低：避免肌松药残留副作用，减少麻醉药用量及蓄积
  • 加速术后恢复：快速苏醒、早期下床活动、疼痛减轻
  • 提高手术效率和患者满意度：简化麻醉流程、缩短术后恢复时间、优化手术室资源利用、提高患者满意度
• 缺点
  • 术中呛咳风险：需密切监测呼吸，调整麻醉深度，可进行迷走神经阻滞
  • 低氧血症和高碳酸血症风险：持续监测相关指标
  • 对麻醉医师技术要求高：熟练掌握喉罩使用、神经阻滞穿刺及应急处理能力，团队配合至关重要